Про манту темы были но вышли новые санитарно-эпидемиологические правила и те кто не ставил манту оказались беззащитны. Вокруг нарушаются все наши права (начиная с гарантированных конституцией) а власти замечают только эти правила. Ставить пробу ребенку или нет это дело родителей, но сейчас пытаются заставить делать всех. Суть в следующем(далее перепечатка но суть не меняется):
Министерством юстиции РФ 06.05.2014 г. под N 32182 было зарегистрировано Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.10.2013 N 60 "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза" (далее "Правила"), в тексте которого указано:
"1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила (далее - санитарные правила) разработаны в соответствии с законодательством Российской Федерации.
1.2. Санитарные правила устанавливают требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических), дезинфекционных мероприятий, полное и своевременное проведение которых обеспечивает раннее выявление, предупреждение распространения заболеваний туберкулезом среди населения.
1.3. Соблюдение санитарных правил является обязательным для физических и юридических лиц".
Разделом V Правил "Организация раннего выявления туберкулеза у детей" предусматривается следующее:
"5.1. В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет.
Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее - проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.
Ежегодный охват пробой Манту детей до 14 лет включительно должен составлять не менее 95%. В обязательном порядке обследуются дети из социально неблагополучных семей и проживающие на территории Российской Федерации дети иностранных граждан, прибывшие из неблагополучных по туберкулезу стран.
5.2. Проба Манту проводится 2 раза в год:
- детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, а также не привитым против туберкулеза по причине отказа родителей от иммунизации ребенка, до получения ребенком прививки против туберкулеза;
- детям, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом;
- детям, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
- ВИЧ-инфицированным детям.
5.7. Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации.
Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания."
Считаю, что пункты 5.2, 5.7 СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза", утвержденные Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.10.2013 N 60 (далее - Правила), не соответствуют Конституции Российской Федерации, международным договорам, федеральным законам в сфере охраны здоровья и образования по следующим основаниям:
Часть 3 статьи 55 Конституции Российской Федерации гласит, что "права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства".
Части 2 и 3 статьи 3 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", гласят, что:
«2. Нормы об охране здоровья, содержащиеся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, не должны противоречить нормам настоящего Федерального закона.
3. В случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, нормам настоящего Федерального закона применяются нормы настоящего Федерального закона».
Правила являются подзаконным правовым нормативным актом, содержание Правил затрагивает права и свободы человека и гражданина. Следовательно, Правила должны соответствовать федеральным законам, имеющим высшую силу.
По смыслу Правил, туберкулин-диагностика (которая является разновидностью противотуберкулезной помощи) становится обязательной для всех детей, включая и тех, которые не имеют подозрений на туберкулез и чьи родители не дали своего согласия на медицинское вмешательство.
Правила ставят право на допуск в детскую организацию в зависимость от медицинского вмешательства (либо от постановки пробы Манту, связанной с введением туберкулина подкожно, либо обследования у фтизиатра). Зависимость реализации права на образование от медицинского вмешательства ограничивает конституционное право на образование и не предусмотрена федеральным законом.
Требование Правил предоставить заключение фтизиатра об отсутствии заболевания под угрозой недопуска в детские организации делает противотуберкулезную помощь недобровольной, поскольку вынуждает родителей обращаться за такой помощью.
Правила вынуждают лиц, отказавшихся от профилактической прививки от туберкулеза, проходить обследование два раза в год, а не один раз, как для привитых, несмотря на то, что такие последствия отказа от профилактических прививок в федеральном законодательстве не предусмотрены.
Правила исключают возможность применения альтернативных безопасных способов туберкулин-диагностики, не связанных с введением в организм ребенка туберкулина.
Правила вводят не стандартизированное, не расшифрованное понятие "детские организации", что влечет возможность неоднозначного толкования и произвольного применения Правил.
Статья 41 Конституции Российской Федерации гарантирует гражданам Российской Федерации право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Способы реализации прав граждан на охрану здоровья и получение медицинской помощи предусмотрены Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", а также иными федеральными законами, в частности Федеральным законом от 18.06.2001 N 77-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" и Федеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ (ред. от 25.11.2013) "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".
В соответствии с частью 1 статьи 5 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", "мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права".
Согласно частям 1 и 2 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача предварительного информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи».
В отношении несовершеннолетних, не достигших 15 лет (больных наркоманией, не достигших 16 лет), такое согласие дает один из родителей или иной законный представитель.
В соответствии с частью 5 статьи 19, частью 3 статьи 20 вышеуказанного Закона пациент имеет право на отказ от медицинского вмешательства.
Исключения, когда согласие пациента и его законного представителя не требуется, перечислены в части 9 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ. В частности, согласие на медицинское вмешательство не требуется в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Но при этом должен соблюдаться специальный порядок медицинского вмешательства, предусмотренный частью 10 статьи 20 Федерального закона, а именно: решение о медицинском вмешательстве осуществляется «консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство, либо судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации».
Аналогичные нормы содержатся и в части 2 и 3 статьи 7 Федерального закона от 18.06.2001 N 77-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации":
"2. Противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при наличии их информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 настоящего Федерального закона и другими федеральными законами.
3. Противотуберкулезная помощь несовершеннолетнему в возрасте до пятнадцати лет или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте до шестнадцати лет оказывается при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство одного из его родителей или иного законного представителя, лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, - при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство его законного представителя, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 настоящего Федерального закона и другими федеральными законами."
Статьи 9 и 10 Федерального закона №77 - ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» относятся к больным туберкулезом, т.е. к лицам с установленным и подтвержденным диагнозом.
Согласно части 5 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", как туберкулин-диагностика (любыми способами), так и обследование фтизиатра являются разновидностью медицинского вмешательства, на основании статьи 1 Федерального закона от 18.06.2001 N 77-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" они относятся к противотуберкулезной помощи, а соответственно должны оказываться только при условии получения предварительного информированного добровольного согласия на такое медицинское вмешательство.
Исходя из пункта 2.1 Приложения N 4 к Приказу Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 (ред. от 29.10.2009) "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации", препарат представляет собой "раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта, бесцветная прозрачная жидкость".
Общеизвестно, что фенол является ядовитым веществом, однако клинических исследований, подтверждающих безопасность как однократного, так и многократного введения фенола в организм ребенка не существует; нет сведений о том, может ли фенол накапливаться в организме. Отдаленные последствия влияния твин-80 на организм ребенка не изучались. Канцерогенный риск препарата не оценивался. Имеются публикации об осложнениях у детей, ассоциирующихся с ведением туберкулина, в частности, Петров В.Ю. и др. "Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у детей, ассоциирующаяся с введением туберкулина", журнал «Педиатрия», 2004, N 4: "За период с 1997 г. по 2002 г. мы наблюдали 10 больных в возрасте от 3 до 13 лет… Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (тяжелое заболевание крови, при котором резко снижается число тромбоцитов; без лечения такие больные погибают от кровоизлияния в мозг) у этих детей возникла на 2-20-й день от постановки пробы Манту… Другие возможные провоцирующие факторы… у этих больных были исключены".
Исходя из пункта 5.2 "Проведение и интерпретация пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей и подростков" Приложения N 4 к Приказу Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 (ред. от 29.10.2009) "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации", проба Манту не является точным диагностическим тестом, так как "на интенсивность реакций на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек, индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность питания ребенка и пр. Выраженное воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т.д. На результаты туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: применение нестандартного и некачественного инструментария, погрешности в технике постановки и чтения результатов пробы Манту, нарушение режима транспортирования и хранения туберкулина".
Неточность пробы Манту подтверждается и научными исследованиями, так, например, в статье Аксёновой В.А. и др. «Проблема массовой противотуберкулёзной иммунизации в современных условиях», «Российский медицинский журнал» 1997, N 5, делается вывод, что "Ошибки при определении этиологии чувствительности к туберкулину приводят к тому, что 44% детей и подростков необоснованно состоят на учете в противотуберкулезных диспансерах и получают химиопрофилактику".
Большой общественный резонанс получили случаи массовых осложнений при проведении пробы Манту в России (с. Польное Ялтуново Шацкого района Рязанской области 2011 г. – 42 пострадавших, с. Новосысоевка Приморского края Российской Федерации 2013 г. - 30 пострадавших). Средства массовой информации сообщали об аналогичных случаях и на Украине в 2006 и 2011 гг.
При таких обстоятельствах внутри кожную аллергическую пробу с туберкулином (далее - проба Манту) нужно расценивать как небезопасный и неточный метод исследования, в связи с чем понуждение к осуществлению данного медицинского вмешательства при отсутствии на то клинических показаний (подозрения на туберкулез) само по себе нарушает право на охрану здоровья, гарантированное ст. 41 Конституции Российской Федерации.
Как следует из статьи 3 Всеобщей декларации прав человека и статьи 11 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, к наиболее значимым человеческим ценностям относится жизнь и здоровье человека, а их защита должна быть приоритетной.
"Конституция Российской Федерации исходит из того, что здоровье человека является высшим неотчуждаемым благом, без которого утрачивают свое значение многие другие блага и ценности, а следовательно, его сохранение и укрепление играют основополагающую роль как в жизни каждого человека, так и в жизни общества и государства" (Пункт 2 Постановления Конституционного Суда РФ от 24.12.2013 N 30-П "По делу о проверке конституционности статей 4, 5 и пункта 5 статьи 14 Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" в связи с запросами Правительства Волгоградской области и Правительства Сахалинской области").
Федеральные законы от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", от 18.06.2001 N 77-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", от 30.03.1999 N 52-ФЗ (ред. от 25.11.2013) "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" не предусматривают дополнительных обследований у фтизиатра детей без подозрений на туберкулез только на основании законного отказа от противотуберкулезной помощи, такой как проба Манту, флюорографические или рентгенологические исследования и не содержат положений о недопуске таких детей в детские учреждения.
Обращаю Ваше внимание на то, что, например, пункт 4 статьи 34 "Обязательные медицинские осмотры" Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ (ред. от 25.11.2013) "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" прямо указывает на то, что "Работники, отказывающиеся от прохождения медицинских осмотров, не допускаются к работе".
Однако статья 28 "Санитарно-эпидемиологические требования к условиям отдыха и оздоровления детей, их воспитания и обучения" не содержит прямых указаний о недопуске детское учреждение детей, не прошедших туберкулинодиагностику и не предоставивших заключение фтизиатра об отсутствии заболевания. Подобных ограничений прав граждан не содержится и в других федеральных законах.
Недопуск в детское учреждение ребенка, не имеющего подозрений на туберкулез, не прошедшего туберкулинодиагностику в виду отказа от противотуберкулезной помощи, без заключения фтизиатра об отсутствии заболевания, нарушает конституционное право на образование.
На основании статьи 26 Всеобщей декларации прав человека каждый человек имеет право на образование.
Согласно части 1 и 2 статьи 43 Конституции РФ, каждый имеет право на образование, гарантируются общедоступность и бесплатность дошкольного, основного общего и среднего профессионального образования в государственных или муниципальных образовательных учреждениях и на предприятиях.
Часть 4 статьи 43 Конституции РФ устанавливает, что "основное общее образование обязательно. Родители или лица, их заменяющие, обеспечивают получение детьми основного общего образования".
Пункты 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона РФ от 29.12.2012 N 273-ФЗ (ред. от 03.02.2014) "Об образовании в Российской Федерации" гласят, что основным принципом государственной политики в сфере образования является признание приоритетности образования и обеспечение права каждого человека на образование, недопустимость дискриминации в сфере образования.
Части 1-3 статьи 5 вышеуказанного Закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ (ред. от 03.02.2014) содержат следующие гарантии:
"1. В Российской Федерации гарантируется право каждого человека на образование.
2. Право на образование в Российской Федерации гарантируется независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного, социального и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств.
3. В Российской Федерации гарантируются общедоступность и бесплатность в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами дошкольного, начального общего, основного общего и среднего общего образования, среднего профессионального образования, а также на конкурсной основе бесплатность высшего образования, если образование данного уровня гражданин получает впервые".
Как было указано ранее, пункт 5.2 Правил вынуждает лиц, отказавшихся от профилактической прививки от туберкулеза проходить обследование на туберкулез два раза в год, а не один раз, как для привитых. Между тем, отказ от профилактических прививок, в силу части 2 пункта 5 Федерального закона РФ от 17.09.1998 N 157-ФЗ (ред. от 21.12.2013) "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", влечет за собой только:
"- запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
- временный отказ в приеме граждан в образовательные организации и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
- отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями".
Каких-либо иных ограничений прав граждан в связи с отказом от профилактических прививок данный федеральный закон не содержит.
Для поддержания баланса между правами и законными интересами отдельного гражданина в области охраны здоровья, а также правами и законными интересами других лиц, законодатель предусмотрел случаи и порядок, когда медицинское вмешательство может осуществляться без получения предварительного добровольного информированного согласия пациента.
Например:
- статьи 9 и 10 Федерального закона РФ от 18.06.2001 N 77-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" – о диспансерном наблюдении без согласия пациента, и о принудительном лечении больного туберкулезом;
- части 9 – 11 статьи 20 Федерального закона РФ от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", которые содержат перечень случаев, когда добровольное информированное согласие пациента не требуется, и порядок действий медицинских работников в этих случаях.
Законодатель предоставил медицинской организации право обращаться в суд для защиты прав несовершеннолетнего пациента, если родитель или законный представитель отказываются от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни (часть 5 статьи 20 вышеуказанного Федерального закона).
Законодатель обязал граждан, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний (часть 2 статьи 27 вышеуказанного закона).
Законодатель предоставил должностным лицам, осуществляющим федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, ряд полномочий для защиты прав других граждан, предусмотрев в Федеральном законе РФ от 30.03.1999 N 52-ФЗ (ред. от 25.11.2013) "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" такие права, например, как:
- выдавать обязательные предписания "о проведении лабораторного обследования граждан, контактировавших с больными инфекционными заболеваниями, и медицинского наблюдения за такими гражданами" (пункт 2 статьи 50 Федерального закона РФ от 30.03.1999 N 52-ФЗ (ред. от 25.11.2013);
"При угрозе возникновения и распространения инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, выносить мотивированные постановления о:
- госпитализации для обследования или об изоляции больных инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и лиц с подозрением на такие заболевания;
проведении обязательного медицинского осмотра, госпитализации или об изоляции граждан, находившихся в контакте с больными инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
- временном отстранении от работы лиц, которые являются носителями возбудителей инфекционных заболеваний и могут являться источниками распространения инфекционных заболеваний в связи с особенностями выполняемых ими работ или производства; …." (часть 6 статьи 51 Федерального закона РФ от 30.03.1999 N 52-ФЗ (ред. от 25.11.2013).
Но я обращаю Ваше внимание на то, что законодатель требует, чтобы применение этих мер было надлежащим образом оформлено: мотивированными предписаниями или постановлениями и применялось только к больным инфекционными заболеваниями, лицам с подозрением на такие заболевания, лицам, контактировавшим с больными инфекционными заболеваниями, а также лицам, являющимся носителями возбудителей инфекционных болезней.
Гражданину предоставлено право обжаловать действия (бездействие) должностных лиц, осуществляющих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор (статья 54 Федерального закона РФ от 30.03.1999 N 52-ФЗ (ред. от 25.11.2013).
Выявление больных туберкулезом, согласно пункту 3.1 Правил, осуществляется врачами всех специальностей, средними медицинскими работниками медицинских и оздоровительных организаций.
Как следует из пункта 3.3 Правил, "при обнаружении во время обследования пациента признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в целях постановки окончательного диагноза он направляется в специализированную медицинскую организацию по профилю "фтизиатрия" по месту жительства.
Медицинский работник, оформляющий направление, информирует пациента о необходимости явиться на обследование в противотуберкулезную медицинскую организацию в течение 10 рабочих дней с момента получения направления и делает отметку в медицинской документации пациента о его информировании".
Из вышеизложенного следует, что законодатель исходит из презумпции здоровья человека.
До тех пор, пока у человека не обнаружено признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом и (или) не установлен факт контакта с больными инфекционными заболеваниями, человек предполагается здоровым.
Признаки, указывающие на возможное заболевание туберкулезом, должны быть отражены в медицинской документации пациента.
Медицинское вмешательство может быть осуществлено без согласия гражданина, родителя, законного представителя в случаях и порядке, прямо указанных в законе.
Право на добровольный информированный отказ от медицинского вмешательства может быть ограничено судом или мотивированными постановлениями/представлениями уполномоченных должностных лиц, осуществляющих федеральный государственный санитарно - эпидемиологический надзор, в случаях и порядке, предусмотренном федеральными законами.
---------- Добавлено в 00:34 ---------- Предыдущее сообщение было написано в 00:32 ----------
П.с. Я так понимаю я не один такой в салехарде. Кто как решает данную проблему
Министерством юстиции РФ 06.05.2014 г. под N 32182 было зарегистрировано Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.10.2013 N 60 "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза" (далее "Правила"), в тексте которого указано:
"1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила (далее - санитарные правила) разработаны в соответствии с законодательством Российской Федерации.
1.2. Санитарные правила устанавливают требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических), дезинфекционных мероприятий, полное и своевременное проведение которых обеспечивает раннее выявление, предупреждение распространения заболеваний туберкулезом среди населения.
1.3. Соблюдение санитарных правил является обязательным для физических и юридических лиц".
Разделом V Правил "Организация раннего выявления туберкулеза у детей" предусматривается следующее:
"5.1. В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет.
Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее - проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.
Ежегодный охват пробой Манту детей до 14 лет включительно должен составлять не менее 95%. В обязательном порядке обследуются дети из социально неблагополучных семей и проживающие на территории Российской Федерации дети иностранных граждан, прибывшие из неблагополучных по туберкулезу стран.
5.2. Проба Манту проводится 2 раза в год:
- детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, а также не привитым против туберкулеза по причине отказа родителей от иммунизации ребенка, до получения ребенком прививки против туберкулеза;
- детям, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом;
- детям, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
- ВИЧ-инфицированным детям.
5.7. Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации.
Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания."
Считаю, что пункты 5.2, 5.7 СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза", утвержденные Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.10.2013 N 60 (далее - Правила), не соответствуют Конституции Российской Федерации, международным договорам, федеральным законам в сфере охраны здоровья и образования по следующим основаниям:
Часть 3 статьи 55 Конституции Российской Федерации гласит, что "права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства".
Части 2 и 3 статьи 3 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", гласят, что:
«2. Нормы об охране здоровья, содержащиеся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, не должны противоречить нормам настоящего Федерального закона.
3. В случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, нормам настоящего Федерального закона применяются нормы настоящего Федерального закона».
Правила являются подзаконным правовым нормативным актом, содержание Правил затрагивает права и свободы человека и гражданина. Следовательно, Правила должны соответствовать федеральным законам, имеющим высшую силу.
По смыслу Правил, туберкулин-диагностика (которая является разновидностью противотуберкулезной помощи) становится обязательной для всех детей, включая и тех, которые не имеют подозрений на туберкулез и чьи родители не дали своего согласия на медицинское вмешательство.
Правила ставят право на допуск в детскую организацию в зависимость от медицинского вмешательства (либо от постановки пробы Манту, связанной с введением туберкулина подкожно, либо обследования у фтизиатра). Зависимость реализации права на образование от медицинского вмешательства ограничивает конституционное право на образование и не предусмотрена федеральным законом.
Требование Правил предоставить заключение фтизиатра об отсутствии заболевания под угрозой недопуска в детские организации делает противотуберкулезную помощь недобровольной, поскольку вынуждает родителей обращаться за такой помощью.
Правила вынуждают лиц, отказавшихся от профилактической прививки от туберкулеза, проходить обследование два раза в год, а не один раз, как для привитых, несмотря на то, что такие последствия отказа от профилактических прививок в федеральном законодательстве не предусмотрены.
Правила исключают возможность применения альтернативных безопасных способов туберкулин-диагностики, не связанных с введением в организм ребенка туберкулина.
Правила вводят не стандартизированное, не расшифрованное понятие "детские организации", что влечет возможность неоднозначного толкования и произвольного применения Правил.
Статья 41 Конституции Российской Федерации гарантирует гражданам Российской Федерации право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Способы реализации прав граждан на охрану здоровья и получение медицинской помощи предусмотрены Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", а также иными федеральными законами, в частности Федеральным законом от 18.06.2001 N 77-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" и Федеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ (ред. от 25.11.2013) "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".
В соответствии с частью 1 статьи 5 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", "мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права".
Согласно частям 1 и 2 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача предварительного информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи».
В отношении несовершеннолетних, не достигших 15 лет (больных наркоманией, не достигших 16 лет), такое согласие дает один из родителей или иной законный представитель.
В соответствии с частью 5 статьи 19, частью 3 статьи 20 вышеуказанного Закона пациент имеет право на отказ от медицинского вмешательства.
Исключения, когда согласие пациента и его законного представителя не требуется, перечислены в части 9 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ. В частности, согласие на медицинское вмешательство не требуется в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Но при этом должен соблюдаться специальный порядок медицинского вмешательства, предусмотренный частью 10 статьи 20 Федерального закона, а именно: решение о медицинском вмешательстве осуществляется «консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство, либо судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации».
Аналогичные нормы содержатся и в части 2 и 3 статьи 7 Федерального закона от 18.06.2001 N 77-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации":
"2. Противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при наличии их информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 настоящего Федерального закона и другими федеральными законами.
3. Противотуберкулезная помощь несовершеннолетнему в возрасте до пятнадцати лет или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте до шестнадцати лет оказывается при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство одного из его родителей или иного законного представителя, лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, - при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство его законного представителя, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 настоящего Федерального закона и другими федеральными законами."
Статьи 9 и 10 Федерального закона №77 - ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» относятся к больным туберкулезом, т.е. к лицам с установленным и подтвержденным диагнозом.
Согласно части 5 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", как туберкулин-диагностика (любыми способами), так и обследование фтизиатра являются разновидностью медицинского вмешательства, на основании статьи 1 Федерального закона от 18.06.2001 N 77-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" они относятся к противотуберкулезной помощи, а соответственно должны оказываться только при условии получения предварительного информированного добровольного согласия на такое медицинское вмешательство.
Исходя из пункта 2.1 Приложения N 4 к Приказу Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 (ред. от 29.10.2009) "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации", препарат представляет собой "раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта, бесцветная прозрачная жидкость".
Общеизвестно, что фенол является ядовитым веществом, однако клинических исследований, подтверждающих безопасность как однократного, так и многократного введения фенола в организм ребенка не существует; нет сведений о том, может ли фенол накапливаться в организме. Отдаленные последствия влияния твин-80 на организм ребенка не изучались. Канцерогенный риск препарата не оценивался. Имеются публикации об осложнениях у детей, ассоциирующихся с ведением туберкулина, в частности, Петров В.Ю. и др. "Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у детей, ассоциирующаяся с введением туберкулина", журнал «Педиатрия», 2004, N 4: "За период с 1997 г. по 2002 г. мы наблюдали 10 больных в возрасте от 3 до 13 лет… Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (тяжелое заболевание крови, при котором резко снижается число тромбоцитов; без лечения такие больные погибают от кровоизлияния в мозг) у этих детей возникла на 2-20-й день от постановки пробы Манту… Другие возможные провоцирующие факторы… у этих больных были исключены".
Исходя из пункта 5.2 "Проведение и интерпретация пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей и подростков" Приложения N 4 к Приказу Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 (ред. от 29.10.2009) "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации", проба Манту не является точным диагностическим тестом, так как "на интенсивность реакций на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек, индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность питания ребенка и пр. Выраженное воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т.д. На результаты туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: применение нестандартного и некачественного инструментария, погрешности в технике постановки и чтения результатов пробы Манту, нарушение режима транспортирования и хранения туберкулина".
Неточность пробы Манту подтверждается и научными исследованиями, так, например, в статье Аксёновой В.А. и др. «Проблема массовой противотуберкулёзной иммунизации в современных условиях», «Российский медицинский журнал» 1997, N 5, делается вывод, что "Ошибки при определении этиологии чувствительности к туберкулину приводят к тому, что 44% детей и подростков необоснованно состоят на учете в противотуберкулезных диспансерах и получают химиопрофилактику".
Большой общественный резонанс получили случаи массовых осложнений при проведении пробы Манту в России (с. Польное Ялтуново Шацкого района Рязанской области 2011 г. – 42 пострадавших, с. Новосысоевка Приморского края Российской Федерации 2013 г. - 30 пострадавших). Средства массовой информации сообщали об аналогичных случаях и на Украине в 2006 и 2011 гг.
При таких обстоятельствах внутри кожную аллергическую пробу с туберкулином (далее - проба Манту) нужно расценивать как небезопасный и неточный метод исследования, в связи с чем понуждение к осуществлению данного медицинского вмешательства при отсутствии на то клинических показаний (подозрения на туберкулез) само по себе нарушает право на охрану здоровья, гарантированное ст. 41 Конституции Российской Федерации.
Как следует из статьи 3 Всеобщей декларации прав человека и статьи 11 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, к наиболее значимым человеческим ценностям относится жизнь и здоровье человека, а их защита должна быть приоритетной.
"Конституция Российской Федерации исходит из того, что здоровье человека является высшим неотчуждаемым благом, без которого утрачивают свое значение многие другие блага и ценности, а следовательно, его сохранение и укрепление играют основополагающую роль как в жизни каждого человека, так и в жизни общества и государства" (Пункт 2 Постановления Конституционного Суда РФ от 24.12.2013 N 30-П "По делу о проверке конституционности статей 4, 5 и пункта 5 статьи 14 Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" в связи с запросами Правительства Волгоградской области и Правительства Сахалинской области").
Федеральные законы от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", от 18.06.2001 N 77-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", от 30.03.1999 N 52-ФЗ (ред. от 25.11.2013) "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" не предусматривают дополнительных обследований у фтизиатра детей без подозрений на туберкулез только на основании законного отказа от противотуберкулезной помощи, такой как проба Манту, флюорографические или рентгенологические исследования и не содержат положений о недопуске таких детей в детские учреждения.
Обращаю Ваше внимание на то, что, например, пункт 4 статьи 34 "Обязательные медицинские осмотры" Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ (ред. от 25.11.2013) "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" прямо указывает на то, что "Работники, отказывающиеся от прохождения медицинских осмотров, не допускаются к работе".
Однако статья 28 "Санитарно-эпидемиологические требования к условиям отдыха и оздоровления детей, их воспитания и обучения" не содержит прямых указаний о недопуске детское учреждение детей, не прошедших туберкулинодиагностику и не предоставивших заключение фтизиатра об отсутствии заболевания. Подобных ограничений прав граждан не содержится и в других федеральных законах.
Недопуск в детское учреждение ребенка, не имеющего подозрений на туберкулез, не прошедшего туберкулинодиагностику в виду отказа от противотуберкулезной помощи, без заключения фтизиатра об отсутствии заболевания, нарушает конституционное право на образование.
На основании статьи 26 Всеобщей декларации прав человека каждый человек имеет право на образование.
Согласно части 1 и 2 статьи 43 Конституции РФ, каждый имеет право на образование, гарантируются общедоступность и бесплатность дошкольного, основного общего и среднего профессионального образования в государственных или муниципальных образовательных учреждениях и на предприятиях.
Часть 4 статьи 43 Конституции РФ устанавливает, что "основное общее образование обязательно. Родители или лица, их заменяющие, обеспечивают получение детьми основного общего образования".
Пункты 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона РФ от 29.12.2012 N 273-ФЗ (ред. от 03.02.2014) "Об образовании в Российской Федерации" гласят, что основным принципом государственной политики в сфере образования является признание приоритетности образования и обеспечение права каждого человека на образование, недопустимость дискриминации в сфере образования.
Части 1-3 статьи 5 вышеуказанного Закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ (ред. от 03.02.2014) содержат следующие гарантии:
"1. В Российской Федерации гарантируется право каждого человека на образование.
2. Право на образование в Российской Федерации гарантируется независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного, социального и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств.
3. В Российской Федерации гарантируются общедоступность и бесплатность в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами дошкольного, начального общего, основного общего и среднего общего образования, среднего профессионального образования, а также на конкурсной основе бесплатность высшего образования, если образование данного уровня гражданин получает впервые".
Как было указано ранее, пункт 5.2 Правил вынуждает лиц, отказавшихся от профилактической прививки от туберкулеза проходить обследование на туберкулез два раза в год, а не один раз, как для привитых. Между тем, отказ от профилактических прививок, в силу части 2 пункта 5 Федерального закона РФ от 17.09.1998 N 157-ФЗ (ред. от 21.12.2013) "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", влечет за собой только:
"- запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
- временный отказ в приеме граждан в образовательные организации и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
- отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями".
Каких-либо иных ограничений прав граждан в связи с отказом от профилактических прививок данный федеральный закон не содержит.
Для поддержания баланса между правами и законными интересами отдельного гражданина в области охраны здоровья, а также правами и законными интересами других лиц, законодатель предусмотрел случаи и порядок, когда медицинское вмешательство может осуществляться без получения предварительного добровольного информированного согласия пациента.
Например:
- статьи 9 и 10 Федерального закона РФ от 18.06.2001 N 77-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" – о диспансерном наблюдении без согласия пациента, и о принудительном лечении больного туберкулезом;
- части 9 – 11 статьи 20 Федерального закона РФ от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", которые содержат перечень случаев, когда добровольное информированное согласие пациента не требуется, и порядок действий медицинских работников в этих случаях.
Законодатель предоставил медицинской организации право обращаться в суд для защиты прав несовершеннолетнего пациента, если родитель или законный представитель отказываются от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни (часть 5 статьи 20 вышеуказанного Федерального закона).
Законодатель обязал граждан, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний (часть 2 статьи 27 вышеуказанного закона).
Законодатель предоставил должностным лицам, осуществляющим федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, ряд полномочий для защиты прав других граждан, предусмотрев в Федеральном законе РФ от 30.03.1999 N 52-ФЗ (ред. от 25.11.2013) "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" такие права, например, как:
- выдавать обязательные предписания "о проведении лабораторного обследования граждан, контактировавших с больными инфекционными заболеваниями, и медицинского наблюдения за такими гражданами" (пункт 2 статьи 50 Федерального закона РФ от 30.03.1999 N 52-ФЗ (ред. от 25.11.2013);
"При угрозе возникновения и распространения инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, выносить мотивированные постановления о:
- госпитализации для обследования или об изоляции больных инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и лиц с подозрением на такие заболевания;
проведении обязательного медицинского осмотра, госпитализации или об изоляции граждан, находившихся в контакте с больными инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
- временном отстранении от работы лиц, которые являются носителями возбудителей инфекционных заболеваний и могут являться источниками распространения инфекционных заболеваний в связи с особенностями выполняемых ими работ или производства; …." (часть 6 статьи 51 Федерального закона РФ от 30.03.1999 N 52-ФЗ (ред. от 25.11.2013).
Но я обращаю Ваше внимание на то, что законодатель требует, чтобы применение этих мер было надлежащим образом оформлено: мотивированными предписаниями или постановлениями и применялось только к больным инфекционными заболеваниями, лицам с подозрением на такие заболевания, лицам, контактировавшим с больными инфекционными заболеваниями, а также лицам, являющимся носителями возбудителей инфекционных болезней.
Гражданину предоставлено право обжаловать действия (бездействие) должностных лиц, осуществляющих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор (статья 54 Федерального закона РФ от 30.03.1999 N 52-ФЗ (ред. от 25.11.2013).
Выявление больных туберкулезом, согласно пункту 3.1 Правил, осуществляется врачами всех специальностей, средними медицинскими работниками медицинских и оздоровительных организаций.
Как следует из пункта 3.3 Правил, "при обнаружении во время обследования пациента признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в целях постановки окончательного диагноза он направляется в специализированную медицинскую организацию по профилю "фтизиатрия" по месту жительства.
Медицинский работник, оформляющий направление, информирует пациента о необходимости явиться на обследование в противотуберкулезную медицинскую организацию в течение 10 рабочих дней с момента получения направления и делает отметку в медицинской документации пациента о его информировании".
Из вышеизложенного следует, что законодатель исходит из презумпции здоровья человека.
До тех пор, пока у человека не обнаружено признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом и (или) не установлен факт контакта с больными инфекционными заболеваниями, человек предполагается здоровым.
Признаки, указывающие на возможное заболевание туберкулезом, должны быть отражены в медицинской документации пациента.
Медицинское вмешательство может быть осуществлено без согласия гражданина, родителя, законного представителя в случаях и порядке, прямо указанных в законе.
Право на добровольный информированный отказ от медицинского вмешательства может быть ограничено судом или мотивированными постановлениями/представлениями уполномоченных должностных лиц, осуществляющих федеральный государственный санитарно - эпидемиологический надзор, в случаях и порядке, предусмотренном федеральными законами.
---------- Добавлено в 00:34 ---------- Предыдущее сообщение было написано в 00:32 ----------
П.с. Я так понимаю я не один такой в салехарде. Кто как решает данную проблему
